SURAT PERNYATAAN SUDAH MENIKAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Ketua  RT          RW
Menyatakan Bahwa yang bernama :
Nama                             : SUWANDI
Tempat / Tanggal lahir     : MALANG, 01 MEI 1984
Alamat                            :
RT/RW                           :
KEL/DESA                     : NGROTO
KECAMATAN               : PUJON
Agama                            : Islam   
Status Perkawinan            : Kawin
Pekerjaan                         : Wiraswasta
Kewarganegaraan             : WNI
Berlaku Hingga                 : 01Mei 2017

Dengan

Nama                              : RAMELAN IDHAYANTI
Tempat/Tanggal lahir        : Tegalsari, 28 Juli 1970
ALamat                           : Jl. MT HARYONO No. 72
RT/RW                            : 002/005
DESA/KEL                     : KETAWANG GEDE
KECAMATAN               : LOWOK WARU
Agama                             : ISLAM
Pekerjaan                         : Mengurus Rumah Tangga
Berlaku                            : 28 Juli 2016
Kewarganegaraan             : WNI

Benar-benar telah menikah secara siri

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagaimana mestinya.








SUWANDI                        RAMELAN


  RT                                               RW




________________                    _____________